分级诊疗与双向转诊

SupMC 医共体平台

智慧医院中的医共体平台SupMC‌是智慧医疗SupX体系的核心组成部分，旨在通过信息化、智能化手段实现区域内医疗资源的整合与协同，推动“县强、乡活、村稳”的分级诊疗格局形成。该平台以‌统一标准、统一管理、统一服务‌为目标，以多中心建设为载体，构建覆盖市、县、乡、村四级的医疗信息网络，打通医疗机构之间的“数据孤岛”，实现患者电子健康档案、检验检查结果、电子病历等信息的互联互通与互认共享,医生可在任一终端调阅患者的全周期诊疗信息，提升诊断准确性与服务连续性。

分级诊疗双向转诊转诊资料文档

分级诊疗和双向转诊

医共体中的分级诊疗和双向转诊‌，是推动“小病在基层、大病到医院、康复回社区”有序就医格局的核心机制，旨在优化医疗资源配置、提升服务连续性、减轻患者负担。其内容涵盖制度框架、服务标准、流程设计与保障机制四大方面

分级诊疗

明确各级机构功能定位

以“‌基层首诊、急慢分治、上下联动‌”为原则，构建科学分工的医疗服务体系；实现“‌小病不出乡，大病不出县，疑难重症可转诊‌”的就医格局
基层医疗机构‌

乡镇卫生院、村卫生室、社区中心，承担常见病、多发病首诊，开展慢病管理与健康宣教。
县级医院

医共体牵头单位，负责急危重症救治、疑难复杂病例诊治，建设卒中、胸痛、创伤等“五大中心”
康复与护理机构

承接病情稳定患者的延续治疗与临终关怀，缓解大医院“压床”问题

双向转诊

上转（基层 → 县级医院）

当基层医疗机构‌技术或设备受限‌时，应将患者上转至牵头医院；含临床急危重症，难以实施有效救治的病例；多次就诊仍无法确诊的疑难复杂疾病；

下转（县级医院 → 基层机构）

患者经治疗进入稳定期后，应下转至基层继续康复，适用情况包括急性期过后病情稳定，需长期康复治疗的病例；诊断明确、无需特殊干预的慢性病患者

标准化转诊流程

评估与申请、信息对接与预约、优先接诊服务‌、安全护送与交接‌、随访与追踪管理‌

制度与政策保障

组织保障‌，医共体设立双向转诊办公室，专人负责协调，纳入科室绩效考核； ‌医保引导‌，经规范转诊患者报销比例更高；未经转诊直接赴上级医院者，报销比例降低； ‌资源共享‌，推动检查检验结果互认、药品目录统一、远程诊断覆盖，减少重复支出

双向转诊单

上转单（基层 → 县级医院）基本信息

患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址；联系方式：转诊医生电话，便于上级医院对接；签字盖章：转出机构医生签字+单位公章
上转单（基层 → 县级医院）临床信息

现病史，主要症状、持续时间、治疗经过；既往史，慢性病、过敏史、手术史等；已做检查结果，血常规、影像报告等关键数据摘要；转诊理由，如“疑似脑卒中需进一步CT确诊”
下转单（县级医院 → 基层机构）基本信息

随访要求，复查时间、监测指标；联系方式，主治医生电话；签字盖章，接收单位签收确
下转单（县级医院 → 基层机构）临床信息

出院诊断，明确的疾病名称；治疗经过，住院期间主要诊疗措施；当前病情评估，生命体征、功能状态；后续治疗方案，药物使用、康复计划、护理建议

文档合规与流程闭环

填写规范‌

内容真实、完整、可追溯，禁止空项；使用医学术语，避免模糊描述；电子版与纸质版同步归档，纳入患者健康档案
信息传递机制‌

通过‌医共体信息平台‌上传转诊单及相关检查报告（如PACS影像、检验结果），实现数据共享；接收单位需在2小时内确认接收，并反馈预约就诊或住院安排
责任分工‌

转出机构‌，负责评估指征、填写转诊单、告知患者风险与流程； ‌接收机构‌，负责审核资料、优先接诊、及时反馈治疗进展； ‌转诊办公室‌，专人跟踪转诊执行情况，定期统计分析转诊率、回转率